Volltextveröffentlichungen (5)

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  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Fälligkeit einer Vergütungsforderung Anforderungen an die ordnungsgemäße Information der Krankenkasse

Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (13)

• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.02.2022 - L 10 KR 385/21

  Richtig ist zwar, dass das Bundessozialgericht unter Berücksichtigung des Grundsatzes "ambulant vor stationär" die Pflicht eines Krankenhauses statuiert hat, im Rahmen der Übermittlung der Daten gem § 301 Abs. 1 SGB V hinsichtlich des Grundes der Aufnahme (Satz 1 Nr. 3) ebenfalls notwendige Angaben dazu zu machen, warum eine im Regelfall ambulant durchführbare Versorgung im konkreten Einzelfall stationär vorgenommen worden ist (Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R - juris, Rn 16).

  So hat das Bundessozialgericht in og Entscheidung (B 3 KR 28/12 R) Folgendes ausgeführt:.

  (...) Erschließen sich aufgrund dessen oder eines landesvertraglich vorgesehenen Kurzberichts die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten Mitarbeitern der Krankenkasse nicht selbst, hat diese auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V einzuleiten und beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, die auf der Grundlage der vom Krankenhaus der Krankenkasse zur Verfügung gestellten Unterlagen - also insbesondere den Angaben nach § 301 SGB V - sowie ggf mit vom Versicherten überlassenen Unterlagen zu erstellen ist." Die Pflicht des Krankenhauses zu ergänzenden Angaben im Hinblick auf den Grund der Aufnahme soll dann bestehen, wenn die stationäre Versorgung eine Abweichung vom Standardvorgehen "ambulant vor stationär" darstellt (BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R - juris, Rn 12, 16).

• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses - Überprüfung der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.02.2022 - L 10 KR 385/21

  Die Fälligkeit der Vergütungsforderung tritt in diesem Falle erst ein, wenn das Krankenhaus seine Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten gegenüber der Krankenkasse erfüllt hat (vgl insoweit exemplarisch nur BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - juris, Rn 34; Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R - zitiert nach juris, Rn 10).

  Auch in der Entscheidung vom 21.04.2015 (B 1 KR 10/15 R) hat das Bundessozialgericht weitergehende Angaben zum Grund der Aufnahme iSv § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V im Hinblick auf die durchgeführte Maßnahme - im Wesentlichen eine Audiometrie - für Notwendig erachtet und nicht etwa an die zugrunde liegende Erkrankung (Entzündung des Knorpelgewebes des linken Ohres) angeknüpft.

• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

  Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.02.2022 - L 10 KR 385/21

  Soweit die Beklagte auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vom 19.02.2003 (B 1 KR 1/02 R) rekurriert und hieraus ein Standardvorgehen bei der Behandlung der in Rede stehenden Erkrankung ableiten will, geht dieser Rekurs fehl.

 
• LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 101/17

  Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine erforderliche …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.02.2022 - L 10 KR 385/21

  Daraus folgt, dass weitergehende Informationen zum Grund der Aufnahme nach Maßgabe der bundessozialgerichtlichen Rechtsprechung dann, aber auch nur dann, zu übermitteln sind, wenn eine Behandlung stationär durchgeführt wird, die grds auch im Rahmen einer ambulanten Versorgung hätte erbracht werden können (so auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 29.03.2019 - L 1 KR 101/17 - juris, Rn 23).
• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.02.2022 - L 10 KR 385/21

  Der Anspruch ist gerichtet auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V; BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R).
• BSG, 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R

  Revisionsverfahren - gleichzeitige Geltendmachung - Erstattungsanspruch wegen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.02.2022 - L 10 KR 385/21

  Einer vorherigen Kostenübernahmeerklärung der Beklagten bedurfte es hierzu - wie auch das Sozialgericht zutreffend ausgeführt hat - nicht (vgl insoweit nur BSG, Urteil vom 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R - juris, Rn 23).
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.02.2022 - L 10 KR 385/21

  Die Fälligkeit der Vergütungsforderung tritt in diesem Falle erst ein, wenn das Krankenhaus seine Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten gegenüber der Krankenkasse erfüllt hat (vgl insoweit exemplarisch nur BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - juris, Rn 34; Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R - zitiert nach juris, Rn 10).
• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.02.2022 - L 10 KR 385/21

  Bei einer - wie hier - auf Verzinsung der (Rest-)Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhauses bzw eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse oder umgekehrt bei einer auf Erstattung einer gezahlten Vergütung gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus oder eines Krankenhausträgers handelt es sich um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl etwa Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 17.06.2000 - B 3 KR 33/99 R; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R), sodass es eines Vorverfahrens nicht bedurfte und eine Klagefrist nicht einzuhalten war.
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.02.2022 - L 10 KR 385/21

  Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit (vgl BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R) vorliegen.
• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.02.2022 - L 10 KR 385/21

  Die Frage, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich mithin nach den medizinischen Erfordernissen (BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.09.2007 - GS 1/06; BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R).
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
• BSG, 27.11.2014 - B 3 KR 7/13 R

  Krankenkasse - Prüfanzeige an Krankenhaus über Abrechnungsprüfung durch MDK - …

• LSG Baden-Württemberg, 21.11.2023 - L 11 KR 3534/22

  Krankenversicherung der Rentner - Beitragspflicht einer dänischen Volksrente - …

  Dagegen hat der Kläger am 22.02.2021 Klage zum SG erhoben (S 10 KR 385/21).

  Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakten sowie die Verfahrensakten des SG (S 5 KR 1604/19, S 10 KR 385/21 und S 2 KR 578/22) und des Senats Bezug genommen.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2023 - L 10 KR 297/21
  Hintergrund ist die dreistufige Abrechnungsprüfung zwischen Krankenhäusern und -kassen (dazu BSG, Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 7/13 R, amtl Rn 16; Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R, amtl Rn 29; vgl auch bereits Senatsurteil vom 16.02.2022 - L 10 KR 385/21 KH, juris Rn 57) .

  Der Standard bzw das jeweilige Standardvorgehen muss sich für die Mitarbeiter der Krankenkasse anhand eindeutiger, klar festgelegter Kriterien ergeben (so bereits Senatsurteil vom 16.02.2022, aaO Rn 57) .

• LSG Nordrhein-Westfalen, 16.08.2023 - L 10 KR 941/21
  MD-Prüfungen nach § 275c Abs. 1 S. 1 und 3 SGB V, die sich auf von den Krankenhäusern zur Verfügung gestellte Sozialdaten der Versicherten stützen sollen, betreffen nur diese dritte Stufe (so bereits BSG…, Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 7/13 R, Rn. 16;… Urteil vom 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R, Rn. 21 ff.;… Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R, Rn. 29; vgl. auch Senatsurteil vom 16.02.2022 - L 10 KR 385/21 KH, juris Rn. 57) .
• SG Schwerin, 10.02.2023 - S 8 KR 80/20

  Umfang der Ermittlungspflicht des Sozialgerichts im Rechtstreit des Krankenhauses …

  Die Rechtsprechung des BSG zur ordnungsgemäßen Information der Krankenkassen durch die Krankenhäuser über die von ihnen abgerechneten Versorgungen nach Maßgabe ihrer Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen mit der Rechtsfolge des Nichteintritts der Fälligkeit ist auf den vorliegenden Fall nicht anzuwenden (so auch: LSG Nordrhein-Westfalen v. 16.02.2022 - L 10 KR 385/21 KH, juris Rn. 48ff).